Beide zur inhalativen Anwendung, beide in fast gleichem Plastikfläschchen mit weißem Etikett und bedingt durch die Winzigkeit auch kleiner Schrift.

Beide zur inhalativen Anwendung, beide in fast gleichem Plastikfläschchen mit weißem Etikett und bedingt durch die Winzigkeit auch kleiner Schrift.

Die Ampullen sehen identisch aus und unterscheiden sich nur im Aufdruck auf dem Etikett und einem orangefarbenem Ring am Ampullenkopf vom Novaminsulfon

Die Ampullen sehen identisch aus und unterscheiden sich nur im Aufdruck auf dem Etikett und einem orangefarbenem Ring am Ampullenkopf vom Novaminsulfon

Die Stechampullen haben exakt die selbe Größe und die selbe blaue Kappe. Dies führt zur Verwechslungsgefahr (auch im  im Ausstattungskonzept RTW Bayern). Wurde schon des öfteren verwechselt. Mögliche Lösung : Besodere Hinweise und zusätzliche Beschriftung. z.B. Ampullen wurden zur besseren Unterscheidung manuell mit H für Heparin und P für Prednisolut gekennzeichnet (siehe Bild 3)

Die Stechampullen haben exakt die selbe Größe und die selbe blaue Kappe. Dies führt zur Verwechslungsgefahr (auch im  im Ausstattungskonzept RTW Bayern). Wurde schon des öfteren verwechselt. Mögliche Lösung : Besodere Hinweise und zusätzliche Beschriftung. z.B. Ampullen wurden zur besseren Unterscheidung manuell mit H für Heparin und P für Prednisolut gekennzeichnet (siehe Bild 3)

Verwechslungsgefahr durch fast gleiche Etikettierung (Farbgestaltung). Zudem sehr ähnliche Umverpackung.

Verwechslungsgefahr durch fast gleiche Etikettierung (Farbgestaltung). Zudem sehr ähnliche Umverpackung.

Beide Medikamente werden in den identischen Glasflaschen vorgehalten und haben einen gleichfarbigen Deckel. Lediglich das Etikett ist unterschiedlich gestaltet, wobei auch hier beide mit einer auffälligen „10“ für die Angabe der Konzentration beschriftet sind.

Beide Medikamente werden in den identischen Glasflaschen vorgehalten und haben einen gleichfarbigen Deckel. Lediglich das Etikett ist unterschiedlich gestaltet, wobei auch hier beide mit einer auffälligen „10“ für die Angabe der Konzentration beschriftet sind.

Neue Ampullen für Rocuronium der Firma B.Braun, die nicht mehr gekühlt werden müssen und somit erstens nicht mehr getrennt gelagert werden und zweitens die gleiche Form wie Glucose und NaCl haben (Plastikampulle). Das Etikett ist farblich ähnlich zur Glucose. Bei uns auch noch nebeneinander eingeräumt..

Neue Ampullen für Rocuronium der Firma B.Braun, die nicht mehr gekühlt werden müssen und somit erstens nicht mehr getrennt gelagert werden und zweitens die gleiche Form wie Glucose und NaCl haben (Plastikampulle). Das Etikett ist farblich ähnlich zur Glucose. Bei uns auch noch nebeneinander eingeräumt..

Neue Ampullen für Rocuronium der Firma B.Braun, die nicht mehr gekühlt werden müssen. Identische Plastikampulle !. Ähnliche roter Balken und Beschriftung. Ähnliche Meldungen auch für NaCl 0,9 % und Glucose 40 % Miniplasco Ampullen.

Neue Ampullen für Rocuronium der Firma B.Braun, die nicht mehr gekühlt werden müssen. Identische Plastikampulle !. Ähnliche roter Balken und Beschriftung. Ähnliche Meldungen auch für NaCl 0,9 % und Glucose 40 % Miniplasco Ampullen.

gleiche Ampullengröße, 
ähnliches Etikett mit gleicher Farbe
ähnliche Umverpackung
Inhalt gleiche Farbe (farblos)
Verwechslung sehr gefährlich (z.B. Urapidil bei Blutungsschock)

gleiche Ampullengröße, 
ähnliches Etikett mit gleicher Farbe
ähnliche Umverpackung
Inhalt gleiche Farbe (farblos)
Verwechslung sehr gefährlich (z.B. Urapidil bei Blutungsschock)

Gleiche Ampullengröße
Gleiche Ampullenform
Sehr ähliches Etikett, gleiche Farbe
Gleicher Hersteller
Verwechslung sehr gefährlich (z.B. Urapidil im Blutungsschock)

Gleiche Ampullengröße
Gleiche Ampullenform
Sehr ähliches Etikett, gleiche Farbe
Gleicher Hersteller
Verwechslung sehr gefährlich (z.B. Urapidil im Blutungsschock)

Gleiche Form, gleiche Farben, sehr ähnliche Schrift. Je nach  Lichteinfluss besteht eine hohe Verwechslungsgefahr. Wird bei einer Hypoglykämie NaCl oder Aqua statt Glucose 40% eingesetzt fehlt die u.U. lebensrettende Wirkung der Glucose.

Gleiche Form, gleiche Farben, sehr ähnliche Schrift. Je nach  Lichteinfluss besteht eine hohe Verwechslungsgefahr. Wird bei einer Hypoglykämie NaCl oder Aqua statt Glucose 40% eingesetzt fehlt die u.U. lebensrettende Wirkung der Glucose.

10%- und 50%-Ampullen sehen identisch aus, unterscheiden sich nur durch eine rote Markierung am oberen Ampullenteil der 50%-Ampulle.
Zudem erschwert die türkise Schrift generell die Lesbarkeit auf beiden Ampullen.

10%- und 50%-Ampullen sehen identisch aus, unterscheiden sich nur durch eine rote Markierung am oberen Ampullenteil der 50%-Ampulle.
Zudem erschwert die türkise Schrift generell die Lesbarkeit auf beiden Ampullen.

Bei der genannten Problematik handelt es sich nicht um die Verwechslung zweier Wirkstoffe.In diesem Fall sind die beiden Produkte mit unterschiedlichen Dosierungen so ähnlich, dass einer Verwechslung unter keinen Umständen vorgebeugt wird. Es besteht die Gefahr der Überdosierung.

Bei der genannten Problematik handelt es sich nicht um die Verwechslung zweier Wirkstoffe.In diesem Fall sind die beiden Produkte mit unterschiedlichen Dosierungen so ähnlich, dass einer Verwechslung unter keinen Umständen vorgebeugt wird. Es besteht die Gefahr der Überdosierung.

Braune 1ml Ampullen, grün hinterlegte Schrift

Braune 1ml Ampullen, grün hinterlegte Schrift

Gleiche braune 2ml Ampullen, Sehr ähliches Label mit Orange Streifen, Sehr ähnliche Schrift (3 Zeilen Fett/nicht fett) bei gleichem Hersteller

Gleiche braune 2ml Ampullen, Sehr ähliches Label mit Orange Streifen, Sehr ähnliche Schrift (3 Zeilen Fett/nicht fett) bei gleichem Hersteller

Durchsichtige 5ml Ampullen mit Brechpunkt mit ählichem weißen Etikett

Durchsichtige 5ml Ampullen mit Brechpunkt mit ählichem weißen Etikett

Verwechslungsgefahr durch Verwendung ähnlicher Farben und Ampullengröße

Verwechslungsgefahr durch Verwendung ähnlicher Farben und Ampullengröße

Beiden Ampullen können eine sehr hohe und auf Grund der beinhalteten Wirkstoffe und der oftmals gemeinsamen Verabreichung in der täglichen Praxis eine gefährliche Verwechslungsgefahr mit sich bringen.

Beiden Ampullen können eine sehr hohe und auf Grund der beinhalteten Wirkstoffe und der oftmals gemeinsamen Verabreichung in der täglichen Praxis eine gefährliche Verwechslungsgefahr mit sich bringen.

Durch die gleiche Deckelfarbe (braun) ist eine Verwechslung vor allem in der Vogelperspektive wahrscheinlich. Hier wären unterschiedliche Farben bzw. eine Kennzeichnung mit G/G10 bzw. N/NaCl o.ä. sinnvoll.

Durch die gleiche Deckelfarbe (braun) ist eine Verwechslung vor allem in der Vogelperspektive wahrscheinlich. Hier wären unterschiedliche Farben bzw. eine Kennzeichnung mit G/G10 bzw. N/NaCl o.ä. sinnvoll.

Es wurde Piritramid nicht wie vorgesehen in einer 100ml NaCl 0,9% gelöst, sondern fälschlicherweise in einer Glukose G10%. Diese wurde verwechselt aufgrund der gleichen Flaschengröße, gleichen Flaschendeckelfarbe (blau) und der gleichen bzw. ähnlichen Schriftart. Durch das 4-Augen-Prinzip, konnte der Fehler noch rechtzeitig entdeckt werden.
Grundsätzlich sollten andere NaCl 0,9% 100ml bestellt werden. Plastikmodell zum Beispiel statt Glas.
Die Verwechslungsgefahr bzgl. des Produketes der Firma B.Braun 8siehe Bild 2) ist etwas geringer. Dieses aktuell nicht lieferbar.

Es wurde Piritramid nicht wie vorgesehen in einer 100ml NaCl 0,9% gelöst, sondern fälschlicherweise in einer Glukose G10%. Diese wurde verwechselt aufgrund der gleichen Flaschengröße, gleichen Flaschendeckelfarbe (blau) und der gleichen bzw. ähnlichen Schriftart. Durch das 4-Augen-Prinzip, konnte der Fehler noch rechtzeitig entdeckt werden.
Grundsätzlich sollten andere NaCl 0,9% 100ml bestellt werden. Plastikmodell zum Beispiel statt Glas.
Die Verwechslungsgefahr bzgl. des Produketes der Firma B.Braun 8siehe Bild 2) ist etwas geringer. Dieses aktuell nicht lieferbar.

Die beiden Infusionsflaschen ähneln sich bei der Farbgebung der Beschriftung sehr stark.

Die beiden Infusionsflaschen ähneln sich bei der Farbgebung der Beschriftung sehr stark.

Beide Ampullen wurden bereits wegen gleicher Farbe verwechselt. Bei beiden handelt es sich außerdem um Stechflaschen deren Inhalt erst mit Lösungsmittel aufgelöst werden muss.

Beide Ampullen wurden bereits wegen gleicher Farbe verwechselt. Bei beiden handelt es sich außerdem um Stechflaschen deren Inhalt erst mit Lösungsmittel aufgelöst werden muss.

Die Ampullen Metoprolol und Amiodaron sehen sehr ähnlich aus.
Begünstigt wird dies durch die gleichen Hintergrundfarben aufgrund der gleichen Medikamentenklasse. Hohe Gefahr bei Verwechslung aufgrund sehr unterschiedlicher Wirkung und Kontraindikationen.

Die Ampullen Metoprolol und Amiodaron sehen sehr ähnlich aus.
Begünstigt wird dies durch die gleichen Hintergrundfarben aufgrund der gleichen Medikamentenklasse. Hohe Gefahr bei Verwechslung aufgrund sehr unterschiedlicher Wirkung und Kontraindikationen.

Gleiche Glasflasche, von oben nicht unterscheidbar, da gleiche Form, Höhe und Deckel; von vorne nur unterscheidbar aufgrund anderer Beschriftung, Beschriftung jedoch im gleichen Stil

Gleiche Glasflasche, von oben nicht unterscheidbar, da gleiche Form, Höhe und Deckel; von vorne nur unterscheidbar aufgrund anderer Beschriftung, Beschriftung jedoch im gleichen Stil

Die Wirkstoffnamen klingen ähnlich, fangen beide mit "Dimen" an und enden auf "at". Die Ampullengrößen sind ähnlich ( 4 und 10 ml).

Die Wirkstoffnamen klingen ähnlich, fangen beide mit "Dimen" an und enden auf "at". Die Ampullengrößen sind ähnlich ( 4 und 10 ml).

Look-Alike: Aufziehampulle ähnlicher Form mit Verschlusskappe in jeweils gleicher Farbe (hellgrün). 
Bei alphabetischer Sortierung Aufbewahrung in der Regel in unmittelbarer Nachbarschaft.

Sound alike: "-osin" / "-irin" (Red. überarbeitet)

Look-Alike: Aufziehampulle ähnlicher Form mit Verschlusskappe in jeweils gleicher Farbe (hellgrün). 
Bei alphabetischer Sortierung Aufbewahrung in der Regel in unmittelbarer Nachbarschaft.

Sound alike: "-osin" / "-irin" (Red. überarbeitet)

Mehrere Meldungen in cirs.bayern ("Salbutamol in doppelter Konzentration"): https://www.cirs.bayern/index.php?option=com_content&view=article&id=79:aktuelle-faelle-34&catid=12&Itemid=9, unterschiedliche Konzentrationen evtl. nicht allgemein bekannt.

Mehrere Meldungen in cirs.bayern ("Salbutamol in doppelter Konzentration"): https://www.cirs.bayern/index.php?option=com_content&view=article&id=79:aktuelle-faelle-34&catid=12&Itemid=9, unterschiedliche Konzentrationen evtl. nicht allgemein bekannt.

Das eine ist Hautantiseptikum, das andere Fußpflege.
Gleihcer Hersteller, fast gleicher Name, bis auf Etikett gleiche Verpackung, nur einmal Arzneimittel, einmal Kosmetikum

Das eine ist Hautantiseptikum, das andere Fußpflege.
Gleihcer Hersteller, fast gleicher Name, bis auf Etikett gleiche Verpackung, nur einmal Arzneimittel, einmal Kosmetikum

Verwechslung im Einsatz (Meldung aus cirs.bayern). Beides 1ml Ampullen (Haloperidol braun, Heparin meist klar), beides fängt mit "H" an (meist nebeneinader sortiert) --> LASA

Verwechslung im Einsatz (Meldung aus cirs.bayern). Beides 1ml Ampullen (Haloperidol braun, Heparin meist klar), beides fängt mit "H" an (meist nebeneinader sortiert) --> LASA

Neu als Miniplasco. Die Miniplasco Ampullen sehen sehr ähnlich aus. Höchste Verwechslungsgefahr beim Bestellen und Auffüllen (5-fach höhere Konzentration, 10-fach höhere Dosis !) Die 50mg/10ml Ampulle darf nicht in das Rettungsdienst Ampullarium !

Neu als Miniplasco. Die Miniplasco Ampullen sehen sehr ähnlich aus. Höchste Verwechslungsgefahr beim Bestellen und Auffüllen (5-fach höhere Konzentration, 10-fach höhere Dosis !) Die 50mg/10ml Ampulle darf nicht in das Rettungsdienst Ampullarium !

Beide Medikamente sind laut ÄLRD vorzuhalten. Beide Medikamente haben logischerweise den gleichen Namen und sehen zudem noch sehr ähnlich aus (Ampullenform und Beschriftung). Enthalten Midazolam in sehr unterschiedlicher Dosis bei gleicher Konzentration. Gefahr beim Bestellen/Auffüllen und in der Anwendung.

Beide Medikamente sind laut ÄLRD vorzuhalten. Beide Medikamente haben logischerweise den gleichen Namen und sehen zudem noch sehr ähnlich aus (Ampullenform und Beschriftung). Enthalten Midazolam in sehr unterschiedlicher Dosis bei gleicher Konzentration. Gefahr beim Bestellen/Auffüllen und in der Anwendung.

Quasi komplett gleiche Ampullen trotz unterschiedlicher Konzentration und Dosierung. Gleiche Ampullenform und Ampullengrösse trotz unterschiedlicher Inhaltsmenge (3ml vs 5ml). Gleiches Etikettenlayout.
Farbliche Hinterlegung der Konzentration ist in etwa nur 2 x 4 mm gross und damit winzig (siehe Bild).

Quasi komplett gleiche Ampullen trotz unterschiedlicher Konzentration und Dosierung. Gleiche Ampullenform und Ampullengrösse trotz unterschiedlicher Inhaltsmenge (3ml vs 5ml). Gleiches Etikettenlayout.
Farbliche Hinterlegung der Konzentration ist in etwa nur 2 x 4 mm gross und damit winzig (siehe Bild).